2. Diz kireçlenmesi ile kemik hastalıkları farklıdır

Diz kireçlenmesi olarak bilinen osteoartrit bir eklem hastalığıdır; kemik erimesi, mineralizasyon bozukluğu ve kristal birikimi aynı tanıyı anlatmaz. Bu nedenle su arıtma cihazıyla ilgili bir bulgu, yalnız ölçülen hastalık veya gösterge için doğrudan kanıt sağlar. Evde içme suyu hazırlamak için kullanılan ters ozmoz işlemi araştırmalarda RO kısaltmasıyla anılır. Cihazın ortak olması, onu kullanan insanların bütün kemik ve eklem sorunlarının aynı nedene bağlı olduğunu veya tek araştırmada birlikte değerlendirildiğini göstermez.

Günlük konuşmada diz kireçlenmesi, kemik erimesi, kemik zayıflığı ve mineral eksikliği birbirinin yerine kullanılabiliyor. Böyle yapıldığında bir yayındaki sınırlı bulgu, fark edilmeden çok daha büyük bir iddiaya dönüşüyor. Çocuklarda boy uzamasının incelendiği bir araştırma yetişkinlerin dizleri hakkında konuşmaya, kandaki tek bir mineral ölçümü bütün iskeletin sağlamlığını temsil etmeye başlıyor. Sorun yalnızca sözcük seçimi değildir. Hastalık adı değişince araştırmadan beklenen kanıt da değişir.

Bir su araştırmasının sağlık sonucu, başlığındaki genel ifadeden önce katılımcılarda gerçekten ölçülen değişkenle tanımlanır. Diz filmi mi çekilmiştir, kemik yoğunluğu mu ölçülmüştür, ağrı anketi mi uygulanmıştır, yoksa kan örneği mi alınmıştır? Bunların her biri anlamlı bilgi sağlayabilir. Fakat birinden elde edilen sonucu diğerinin sonucu olarak aktarmak için ayrıca gerekçe gerekir. Ölçülen değişkenin adı korunmazsa, bir kan bulgusu fark edilmeden eklem hastalığına ilişkin kanıt gibi aktarılabilir.

Osteoartrit eklemin yapısı ve işleviyle ilgilidir

Dizde kireçlenme denilen osteoartrit, eklemin birden fazla dokusunu etkileyen bir hastalıktır. Eklem kıkırdağıyla birlikte kıkırdak altındaki kemik ve çevredeki yapılar değişebilir; ağrı, tutukluk, şişlik ve hareket güçlüğü görülebilir. Eklem kenarındaki kemiksi çıkıntılara osteofit denir. NIAMS açıklaması, osteoartriti yalnızca basit bir aşınma veya tek bir dokunun sorunu olarak tanımlamaz. Bu çerçevede, hastalık adındaki “kireç” sözcüğü içilen sudaki maddelerin doğrudan dize çöktüğü anlamına gelmez. [R01]

Bir çaydanlığın dibindeki tortu, gözle görülen bir kimyasal birikimdir. İnsan eklemindeki hastalık ise canlı dokuların değişimini içerir. Aynı gündelik sözcüğü kullanmamız bu iki olayın nedenlerini ortaklaştırmaz. Çaydanlığı temizleyen bir işlemin eklemi tedavi edeceğini düşünmek de çaydanlıkta tortu bırakmayan suyun ekleme zarar vereceğini düşünmek de ek kanıt gerektirir. Sözcük benzerliği, biyolojik bağlantının yerine konulamaz.

Su analizindeki değişim ile hastalığın nedeni arasında birden fazla kanıt basamağı vardır. Su analizinde mineral azalması saptandığında, elde edilen bilgi suyun bileşimi hakkındadır. Bir kişinin merdiven çıkarken ağrı duyması ise bir yakınmadır. Hekimin osteoartrit tanısına ulaşması üçüncü bir değerlendirmedir. Bu hastalığın belirli su nedeniyle ortaya çıktığını söylemek, bütün bu bilgileri zaman içinde birbirine bağlayan daha ileri bir iddiadır. Tek bir gözlemle zincirin tamamı kurulmuş olmaz.

Ağrı ile görüntüleme aynı sonucu ölçmez

Hannan ve arkadaşlarının 2000 tarihli çalışması, 6.880 kişinin NHANES I verilerinde diz filmi bulgularını, bildirilen diz ağrısını ve kişilerin hekimden duydukları artrit tanısını karşılaştırdı. Bu üç gösterge arasında önemli uyumsuzluk bulundu. Radyolojik değişiklik bulunan herkes ağrı bildirmiyor, ağrı bildiren herkesin filminde aynı değişiklikler görülmüyordu. Araştırma su arıtma cihazını incelemedi; hastalık araştırmalarında “diz sorunu” ifadesinin hangi ölçümü anlattığının açık olması gerektiğini gösteren bir örnektir. [EC03]

Bu bulgudan filmin önemsiz olduğu sonucu çıkarılmamalıdır. Neogi ve arkadaşları 2009’da MOST grubundan 696, Framingham grubundan 336 kişinin, ağrı bakımından farklı olan iki dizini kendi içinde karşılaştırdı. Böylece kişiler arasındaki birçok özelliği ortak tutan bir yaklaşım kullandı. Daha ileri radyolojik değişiklikler ve eklem aralığı daralması ağrıyla güçlü biçimde ilişkili bulundu. İki çalışma birlikte, yapısal değişiklikle ağrının bağlantılı olabileceğini, buna rağmen bir ölçümün diğerini kusursuz biçimde temsil etmediğini anlatır. [EC04]

Ağrıdaki azalma ile eklem yapısındaki düzelme aynı sonuç değildir; birinin gösterilmesi diğerinin de gerçekleştiğini kanıtlamaz. Bir ürün sonrasında ağrı puanının düştüğünü bildiren çalışma, aynı süre içinde kıkırdak yapısının düzeldiğini göstermiş olmayabilir. Buna karşılık filmdeki değişimi inceleyen çalışma, kişinin yaşamında hissettiği yararı tam anlatmayabilir. “Eklem sağlığı iyileşti” cümlesinin altında hangi sonucun bulunduğu bu nedenle önemlidir. Ağrı, yürüme, günlük işlev ve görüntüleme bulguları birbirinin rakibi değil, farklı soruların yanıtlarıdır.

Bir arkadaşımız ağrısının azaldığını söylediğinde bu deneyimi küçümsemek gerekmez. Söylediği şey ağrısının azaldığıdır. Sorulması gereken, bunun hangi değişiklikle ilişkili olduğu ve kalıcı yapısal bir etki anlamına gelip gelmediğidir. Aynı dönemde kullandığı ilaçlar, hareket düzeni veya başka alışkanlıkları değişmişse, tek bir ürüne pay vermek zorlaşır. Deneyimin gerçek olması ile nedene ilişkin açıklamanın doğruluğu ayrı değerlendirmelerdir.

Osteoporoz kemik dayanıklılığı ve kırık riskiyle ilgilidir

Osteoporoz, kemiğin dayanıklılığının azalması ve kırığa yatkınlığın artmasıyla ilişkilidir. Kemik miktarı ve yapısı değerlendirmeye girer; hastalık kırık oluşana kadar belirgin yakınma vermeyebilir. Yaş, hormonlar, bazı hastalıklar ve kullanılan ilaçlar gibi etkenler önemlidir. Osteoporoz ile diz osteoartriti aynı hastalık değildir. Bir kişide ikisinin birlikte bulunabilmesi, birini ölçen araştırmanın diğerini de ölçtüğü anlamına gelmez. [R03]

Kemik mineral yoğunluğu ölçümü, kemiğin mineral durumunu değerlendirmek için kullanılan araçlardan biridir. Sonucun yorumu ölçülen bölgeyi, kullanılan yöntemi ve uygun karşılaştırma değerlerini gerektirir. NIAMS, yoğunluk ölçümlerinin kemik sağlığı ve kırık riski değerlendirmesindeki yerini açıklar. Bu ölçüm diz kıkırdağının doğrudan testi değildir. Aynı şekilde normal bir diz filmi, bütün iskeletin mineral yoğunluğunun normal olduğunu göstermeye yetmez. [R14]

Varsayımsal iki araştırmadan birinde katılımcıların kalça bölgesindeki mineral yoğunluğu ölçülüyor; ikincisinde diz ağrısının merdiven çıkmaya etkisi soruluyor. İkisinin sonunda da “kemik ve eklem sağlığı” başlığı kullanılabilir. Fakat birinci araştırmadaki değişiklik, ikinci araştırmadaki günlük işlev sonucunun yerine yazılamaz. Ürün tanıtımında bu iki ölçüm tek bir olumlu veya olumsuz etki gibi birleştirildiğinde, kemik yoğunluğu bulgusu günlük işlevin de aynı yönde değiştiği izlenimini yaratabilir.

Mineral içeriği ile mineral yoğunluğu arasındaki fark da sonuçların anlamını değiştirir. İçerik toplam miktarı, yoğunluk ise belirli bir ölçüm çerçevesindeki miktarı ifade eder. Bir binanın toplam tuğla sayısıyla belirli bir duvarın yapısını aynı sorunun yanıtı saymamamız gibi, kemik ölçümlerinde de hangi büyüklüğün raporlandığına bakılır. Bu benzetme kemiğin mekanik özelliklerini açıklayan bir model değildir; iki ölçüm adını karıştırmamak için kullanılan bir hatırlatmadır.

Osteomalazi ve raşitizm mineralizasyon bozukluklarıdır

Osteomalazi, kemiğin uygun biçimde mineralize olamamasıyla ilişkilidir. Çocuklarda büyüme plağını etkileyen raşitizm de bu başlıkla bağlantılıdır; osteomalazi çocuklarda da bulunabilir. D vitamini veya kalsiyum yetersizliği önemli nedenler arasındadır. Kemik ağrısı ve kas güçsüzlüğü görülebilir, ancak tanı yalnız yakınmanın adıyla veya evde kullanılan su cihazıyla konulmaz. NHS, değerlendirmede klinik bulgular ve gerekli incelemelerin birlikte ele alındığını belirtir. [R16]

Bu hastalıkların beslenmeyle ilişkili olabilmesi, “mineral azalması varsa bütün kemik hastalıkları aynı yoldan gelişir” biçiminde bir genel kural oluşturmaz. İddianın ilgili kişideki basamakları gösterilmelidir. Suyun katkısı ne kadar değişmiştir? Toplam alım ve vücudun durumu nasıl etkilenmiştir? Tanı gerçekten hangi hastalıktır? Bu sorular yanıtlanmadan yalnızca mineral sözcüğünün ortak olması üzerinden sonuç aktarmak, birbirinden farklı hastalıkları tek nedene indirger.

Bir büyüme çalışması bu nedenle önemlidir, fakat sınırı vardır. Araştırmanın çocuklarda boy değişimini göstermesi, büyüme hakkında yeni soru doğurabilir. Aynı sonuçtan yetişkin bir kişinin dizinde osteoartrit geliştiği çıkarılamaz. Tersine, yetişkinlerde bir diz sonucunun farklı bulunmaması da bütün çocukların büyüme koşullarını aydınlatmaz. Yaş grubu, hedef doku ve ölçülen sonuç birlikte korunmalıdır.

Kristal birikimi hastalığında kalsiyumun adı yanıltabilir

Kalsiyum pirofosfat birikimi hastalığı, CPPD kısaltmasıyla anılır. Eklemde gerçek kristallerin bulunabildiği bu durum, ani iltihaplı ataklar yapabilir ve osteoartritle birlikte görülebilir. Amerikan Romatoloji Koleji, yaşlanmanın yanında bazı metabolik veya kalıtsal hastalıkları ve düşük magnezyum düzeylerini ilişkili etkenler arasında sıralar. Kristalin adında kalsiyum geçmesi, içme suyundaki kalsiyumun ekleme tortu halinde taşındığını göstermez. [R05]

2023 ACR/EULAR sınıflandırma çalışması, uygun klinik koşullardaki hastalarda eklem sıvısında kalsiyum pirofosfat kristallerinin gösterilmesini yeterli sınıflandırma yollarından biri olarak ele alır. Bu ölçütler araştırma gruplarını daha tutarlı tanımlamak için geliştirilmiştir; kişinin kendi kendine tanı koyacağı bir liste değildir. Kaynak, hangi hastalığın araştırıldığını belirginleştirir. Su arıtma cihazının bu kristallere neden olduğu sorusunu test etmez. [EC09]

Magnezyum ile kristal hastalığı ilişkisi ayrıca incelenmiştir. Gitelman sendromu bulunan 57 kişilik araştırmada, yaş ve daha düşük serum magnezyumu ile kondrokalsinozis arasında ilişki bildirilmiştir. Bu sendrom böbreğin elektrolit işleyişini etkileyen özel bir durumdur; katılımcılar sağlıklı su arıtma cihazı kullanıcılarını temsil etmez. [R06] İki ayrı Çin örneklemini değerlendiren 2017 araştırmasında da düşük serum magnezyumu daha fazla diz kondrokalsinozisiyle ilişkili bulunmuştur. Bu çalışma RO kullanımını ölçmemiştir. [E12]

Buradaki bilimsel soru, yalnızca magnezyumun önemli olup olmadığı değildir. Su değişikliğinin belirli bir kişide magnezyum durumunu ne ölçüde değiştirdiği, bunun hangi koşullarda kristal hastalığına bağlandığı araştırılmalıdır. Farklı çalışmalarda zincirin farklı halkalarının bulunması, bütün zincirin aynı nüfusta doğrulandığı anlamına gelmez. Bununla birlikte saptanmış bir eksiklik, sırf cihazla bağlantısı belirsiz diye önemsiz sayılamaz. Eksikliğin nedeni ile eksikliğin kendisi ayrı sorulardır.

Aşırı florür maruziyeti eklem bulgularını etkileyebilir

Florürün aşırı maruziyeti diş ve iskelet dokularını etkileyebilir. Türkiye’de Savaş ve arkadaşlarının 2001 çalışması, endemik florozisi olan 56 hastayı yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş 40 kontrolle karşılaştırdı. Florozis grubunda diz osteoartritinin radyolojik şiddeti daha yüksekti; bazı alışılmadık osteofit yerleşimleri daha sık görüldü. Araştırma bir su arıtma cihazı deneyi değildi. Belirli bir çevresel maruziyetin eklem bulgularını değerlendirirken hesaba katılması gerektiğini gösteren bölgesel bir insan çalışmasıydı. [EC01]

Suyun kalsiyum ve magnezyum katkısı ile aşırı florür maruziyeti farklı sağlık sorularıdır; yalnız mineral miktarını bilmek karşılaştırmanın bütününü açıklamaz. Bir araştırmadaki karşılaştırma suyu hangi özellikleri taşıyordu? Başka bir bileşenin azaltılmasıyla mineral katkısının azalması aynı anda mı gerçekleşti? İki grubun sonucu farklıysa hangi değişikliğin katkısı ayrılabiliyor mu? Bu sorular yanıtlanmadan teknoloji adını tek başına yarar veya zarar göstergesine çevirmek mümkün değildir.

Bir endemik bölgede elde edilen bulguyu bütün Türkiye’ye taşımak da doğru olmaz. Yerel çalışma, yerel koşulun araştırılması için değerlidir. Kişinin kendi suyunun aynı koşulları taşıdığı ise ayrıca gösterilmelidir. “Türkiye’de yapılmış” olması kaynağı yakın ve anlaşılır kılar; her ev için aynı maruziyeti kanıtlamaz. Bilimsel yakınlık, yalnız ülke adından değil, incelenen su ve insan özelliklerinin benzerliğinden anlaşılır.

Diz ağrısı kemik yoğunluğu ve büyüme farklı değerlendirilir

Birinci varsayımsal kişi, aylardır merdiven çıkarken diz ağrısı yaşıyor ve cihazını geçen yıl değiştirmiş olsun. Önce ağrının niteliği ve klinik nedeni değerlendirilir. İkinci kişi hiçbir diz yakınması olmadan kemik yoğunluğu sonucu nedeniyle endişelensin. Onun sorusu kırık riski ve kemik sağlığıyla ilgilidir. Üçüncü kişi ise bir çocuğun büyümesinden kaygılansın. Bu üç durumda ortak ev suyu, ortak bir bilgi olabilir; üç kişiye aynı tanıyı veya aynı incelemeyi gerektirmez.

Klinik görüşmede suyun türü ve değişiklik zamanı; belirtilerin başlangıcı, önceki hastalıklar, ilaçlar, beslenme ve hareketle birlikte anlatılabilir. Yalnız “Cihaz yüzünden mi?” sorusuna odaklanmak diğer değişiklikleri gözden kaçırabilir. Önce bulgunun adı ve olası nedenleri belirlenir; suyun payı da bu bütün içinde değerlendirilir.

Diz osteoartritini doğrudan ölçen veriler iddiayı sınar; kemik, büyüme ve mineral araştırmaları kendi kapsamlarında dolaylı kanıttır.